1糖皮质激素(1)甲基强的松龙:主要在急性期或中至重度病情者。最常采用大剂量冲击疗法,1g/d,加入5%葡萄糖500mL中静滴,连续3~5天后改口服强的松60mg,并在28天内逐步减量,视病情而定。(2)强的松:价格低廉。建议急性期口服强的松,80~120mg/d,10d至2周后减量,依病情缓慢递减,6周至2个月为一疗程,可减到10mg左右,长期服用。(3)地塞米松:30~40mg加入生理盐水50mL静推,5分钟内推完。使血药浓度在短时间内达到高峰,有效地起到免疫抑制作用。也可用20~30mg地塞米松加5%葡萄糖500mL静滴,连用2周再逐渐减量。副作用及注意点表现:兴奋失眠、头痛、血压升高、眼胀视物模糊、汗多、非感染性腹泻;发生上感、肺炎、带状疱疹;高血糖、低血钾;血钠升高;消化道溃疡及出血;心律失常与血压急剧升高;骨质疏松等。2静脉应用大剂量免疫球蛋白(IVIg)IVIg用于急性MS患者的治疗,临床症状得到迅速控制,疗效肯定。使用IVIg的剂量为0.4g/kg/d,连续5天。有人选择1g/kg/d,连续2天。还有人用单次冲击方案,即2g/kg,1次输入。IVIg的半衰期为21~28d,采用每月1次小剂量(0.4g/kg)疗法,可维持病情稳定。副作用及注意点IVIg的副反应较轻,发生率不足10%。常见的有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等,多发生在治疗后1h,减慢滴速可使症状消失。疲劳、发热和恶心常出现在输液后,可持续24h。皮肤反应常发生在2~5d。IVIg可诱发偏头痛和无菌性脑膜炎。因其增加血液粘稠度可诱发脑卒中及深部静脉血栓形成致肺栓塞。对有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病及肾脏病等患者,输液的速度宜慢。严重的IgA缺乏患者可发生重症过敏反应,故实施免疫球蛋白治疗前应检查IgA浓度,尤其是那些可疑有免疫功能不全的患者。3干扰素(IFN)临床研究均证实IFN-β治疗MS有效,且在一定剂量范围内疗效与用量、频次呈正相关。IFN-β已经成为治疗复发缓解型MS的首选药物之一。常规用法IFN-β1a(avonex):糖基化重组蛋白,氨基酸顺序与天然INF-β相同。用法:30μg/w肌肉注射,1次/周,共104周,可发现复发次数减少,病程进展速度减慢,脑内病灶数目减少。IFN-β1b(betaseron):非糖基化重组蛋白,与β-1a相比少一个氨基酸且其17位上丝氨酸被半胱氨酸取代。用法:0.05~0.25mg隔日皮下注射,共2年。可减少复发率达30%,疗效可达5年。IFN-β1a(Rebif,利比):糖基化重组蛋白。在中国已正式注册11mcg、22mcg、44mcg规格的利比。用法:22-44mcg,皮下注射,3次/周,而44mcg,3次/周,具有最佳治疗效果。可阻止MS的病程进展,减少复发次数和MS的残疾程度。副作用及注意点多数IFN-β副作用比较轻微,严重的或患者不能耐受的不良反应少见。最常见的副作用是流感样症状,主要表现为发热、寒战、肌痛、嗜睡、厌食、体重减轻和疲劳等,高剂量组出现流感样症状在治疗初期发生率为52%,到第一年末降低到8%。其次,常出现的不良反应是注射部位皮肤疼痛和瘙痒。IFN-β另外一个可能的但比较严重的副作用是患者出现抑郁症状或者加重原有抑郁症及自杀率增加等,应该注意抗抑郁和心理治疗,必要时停用IFN-β。有效降低流感样症状的方法包括逐渐递增IFN-β剂量和加用布洛芬。IFN-β治疗MS的剂量和频率 4免疫抑制剂对于激素不敏感的患者或慢性进展型MS,可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺,疗效尚不一致。有报道认为对缓解复发型MS每月给予冲击剂量的环磷酰胺似可降低复发率。氨甲喋呤(Methotrexate),成人7.5mg/周,口服。可能出现骨髓抑制,胃肠道反应,脱发,肝、肾功能损害,肺毒性等。肝、肾功能不良等患者禁用。环磷酰胺(Cyclophosphamide),成人一次50mg,一日2~3次,口服,10~14天为一疗程,主要用于进展型MS。有人采用环磷酰胺治疗,先1000mg静滴,每周1次,共10次;以后每2周1次,共10次;最后每月1次,共10次,总量30g左右。结果显示可以减少MS复发及进展,且副作用可以耐受。可能出现骨髓抑制,胃肠道反应,脱发,肝、肾功能损害,肺毒性等。硫唑嘌呤(Azathioprine),2-3mg/kg/d,口服,可能出现胃肠道反应,骨髓抑制,需定期检查血象,肝、肾功能,观察白细胞有无下降,肝、肾功有无变化。如在激素冲击治疗中出现严重副作用,需减少用量,可加用硫唑嘌呤,50~100mg/d。主要用于缓解复发型MS。口服显效较慢,一般需要2-3月,甚至开始治疗半年后才显效。环孢素A(Cyclosporin,CSA):用肾上腺皮质激素冲击治疗一周后加服CSA,2.5mg/kg/d,分2次/d,口服,定期复查肝、肾功能(服药第一个月内每周检查1次),要注意血压、胃肠功能、多毛、牙龈变化、皮疹、头痛、感觉异常等现象。如出现上述不良反应可减量,严重者停药,停药后副作用均可减轻或消失。肾功能不全、高血压、感染、恶性肿瘤患者禁用。此药主要用在进展型MS中。米托蒽醌(Mitoxantrone),12mg/m2/次,IV,5-15分钟,每3个月1次,累计剂量120~140mg/m2不推荐继续使用。副作用可能出现白细胞减少、抑郁、胃肠道反应、骨痛、脱发及心脏毒性。心血管疾病、肝损害、中性粒细胞低于1500/mm3者禁用。5格拉默(GlatirameracetateGA)格拉默20mg,皮下注射,1次/d,可以减少近1/3MS病人的复发。副作用及注意点病人通常可以耐受格拉默的治疗,不出现类流感症状。注射后立即出现的反应包括局部发热、面红、胸部发紧伴有心悸、焦虑或呼吸困难等,这些反应会自动缓解而且不留后遗症。无须做血液监测,心血管病患者慎用。6雷公藤多甙片每片含雷公藤多甙10mg。1-1.5mg/kg/d,分三次饭后服用。雷公藤多甙剂量是影响毒性与疗效的重要因素。因其治疗剂量与中毒剂量非常接近,所以严格控制用量至关重要。当雷公藤多甙片用量增至5mg/kg/d时出现轻微毒副反应,用量为15mg/kg/d时,毒副作用明显增加。副作用及注意点不同个体、性别及年龄对雷公藤的敏感性有一定的差异。小儿宜慎用或减量,育龄妇女及年老体弱者均宜慎用,或摸索最小有效量,以免中毒。
2010版多发性硬化McDonald诊断标准[1]临床表现诊断MS必需的进一步证据≥2次临床发作a;≥2个病灶的客观临床证据或1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据b无c≥2次临床发作a;1个病灶的客观临床证据空间的多发性需具备下列2项中的任何一项:● MS 4个CNS典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕下和脊髓)d中至少2个区域有≥1个T2病灶 ● 等待累及CNS不同部位的再次临床发作a1次临床发作a;≥2个病灶的客观临床证据时间的多发性需具备下列3项中的任何一项: ● 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 ● 随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶,不管与基线MRI扫描的间隔时间长短 ● 等待再次临床发作a1次临床发作a;1个病灶的客观临床证据(临床孤立综合征)空间的多发性需具备下列2项中的任何一项: ● MS 4个CNS典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕下和脊髓)d中至少2个区域有≥1个T2病灶 ● 等待累及CNS不同部位的再次临床发作a时间的多发性需符合以下3项中的任何一项: ● 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 ● 随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶,不管与基线MRI扫描的间隔时间长短 ● 等待再次临床发作a提示MS的隐袭进展性神经功能障碍(PPMS)回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项d: ● MS特征病灶区域(脑室旁、近皮层或幕下)有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性 ● 脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性 ● CSF阳性结果(等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高)临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时,可明确诊断为MS;疑似MS,但不完全符合上述诊断标准时,诊断为“可能的MS”;用其他诊断能更合理地解释临床表现时,诊断为“非MS”。a一次发作(复发、恶化)被定义为:① 具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件;② 由患者主观叙述或客观检查发现;③ 持续至少24 h;和 ④ 无发热或感染征象。临床发作需由同期的客观检查证实;即使在缺乏CNS客观证据时,某些具有MS典型症状和进展的既往事件亦可为先前的脱髓鞘病变提供合理支持。患者主观叙述的发作性症状(既往或当前)应是持续至少24 h的多次发作。确诊MS前需确定:① 至少有1次发作必须由客观检查证实;② 既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性;或 ③ MRI检查发现与既往神经系统症状相符的CNS区域有脱髓鞘改变。b根据2次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统受累的客观证据时,对1次先前发作的合理证据包括:① 具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展的既往事件;② 至少有1次被客观证据支持的临床发作。c不需要进一步证据。但仍需借助影像学资料并依据上述诊断标准做出MS相关诊断。当影像学或其他检查(如CSF)结果为阴性时,应慎重诊断MS或考虑其他可能的诊断。诊断MS前必须满足:① 所有临床表现无其他更合理的解释;和 ② 有支持MS的客观证据。d不需要钆增强病灶。对有脑干或脊髓综合征的患者,其责任病灶不在MS病灶数统计之列。
1 芬戈莫德(Fingolimod)首款用于MS的口服药物 FDA今年9月批准0.5 mg的芬戈莫德胶囊 作为口服药治疗RRMS。 FREEDOMS试验 :芬戈莫德(0.5 mg/d和1.25 mg/d)与安慰剂对照,纳入22个国家1272例患者,随访期2年。小剂量组的复发率比安慰剂组低54%,大剂量组则比安慰剂组低60%。 两种剂量的芬戈莫德均可降低残疾进展的风险并延缓至进展的时间。治疗组的残疾指标评分均维持恒定或略有改善,但安慰剂组却出现了恶化。MRI扫描显示,治疗组的颅内病灶数量显著少于安慰剂组,新发或扩大的病灶数量更少,病灶的总体积也更小。此外,治疗组脑萎缩的程度也比安慰剂组低30%。 TRANSFORMS试验:芬戈莫德(0.5 mg/d和1.25 mg/d)与干扰素β-1a肌肉注射剂对照。纳入18个国家1292例患者,随访期为1年。小剂量芬戈莫德组的复发率比干扰素β-1a组低38%,大剂量芬戈莫德组则比干扰素β-1a组低52%。芬戈莫德治疗的患者中,残疾进展的发生率、至残疾进展的时间以及MRI的检查结果均与FREEDOMS试验所报告结果相似。 两项试验中,芬戈莫德组严重不良事件的发生率均高于对照组,且大剂量芬戈莫德组的发生率最高。Fingolimod的副反应包括:疱疹病毒感染,心率减慢,房室传导阻滞,血压轻度增高,黄斑水肿,皮肤癌,肝酶升高。心率减慢和房室传导阻滞多出现在首次服用后,大多数是无症状的。2 Mylinax(克拉屈滨 Cladribine) 今年6月8日重新提交了新药申请。 CLAIRITY试验:两种剂量克拉屈滨5.25mg和3,25mg与安慰剂对照,纳入32个国家1326例患者,随访期96周。前48周分2或4个短疗程给药,第48周和52周再予2个短疗程给药,每年的总给药时间为8-20天。克拉屈滨均显著降低了复发率,与安慰剂组相比下降了55%-58%。此外,克拉屈滨还延缓了至复发的时间,并且使残疾进展的发生率下降了大约1/3。头颅MRI成像显示,克拉屈滨还降低了MS炎症活性的指标。小剂量克拉屈滨组严重不良事件的发生率为8%,大剂量克拉屈滨组为9%,而安慰剂组为6%。 克拉屈滨常见的副反应:1.淋巴细胞减少 2.感染(带状疱疹常见),多为皮肤局限性的疱疹感染。3.肿瘤,如良性子宫肌瘤等。研究显示肿瘤的发生与服用克拉屈滨之间的关系尚不明确。3 拉喹莫德(Laquinimod) 拉喹莫德,获得了美国FDA的快速通道地位。 IIb临床研究:360名患者每日口服本品0.6mg,MRI结果与安慰剂组相比,疾病活动性明显降低,其降低率中位数高达60%,安慰剂组降低率的中位数为51%。此外,与安慰剂组相比,一年内服用本品患者的复发率低,且有相当数量的患者没有复发情况出现。虽然有剂量依赖性和短暂性肝酶增加的报告,但在临床上无明显的肝损伤事件发生。参考文献:1 FREEDOMS Study Group. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010, 362(5): 387-401. 2 TRANSFORMS Study Group. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010, 362(5): 402-415. 3 CLARITY Study Group. A placebo-controlled trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010, 362(5): 416-426. 4 LAQ/5062 Study Group. Effect of laquinimod on MRI-monitored disease activity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase IIb study. Lancet. 2008, 371(9630): 2085-2092.
多发性硬化McDonald诊断标准最新修订版出炉!导读:在过去的数年间,2010年版的多发性硬化McDonald诊断标准在研究和临床实践中得到了广泛应用。随着科技的进步,旧版标准中的一些内容已经不再适合临床,近日,国际多发性硬化诊断小组对诊断标准进行了修订。多发性硬化2017年McDonald诊断标准
多发性硬化(MS)诊断:快速进展,面临挑战 ,随着磁共振影像技术的发展和研究,MS 的诊断越来越精确,但误诊仍时有发生。MS诊断应该以客观的病史和临床体征为基本依据,结合辅助检查证据特别是磁共振成像的特征性表现,并排除其他疾病可能。MS诊断的要点如下:(1)时间多发性(DIT);(2)空间多发性(DIS);(3)排除其他疾病可能。McDonald诊断标准(2010),空间多发性的MRI标准:以下4个CNS区域至少2个区域有≥1个T2病灶: 侧脑室旁,近皮质区,幕下,脊髓(DIS诊断标准中不需要钆增强病灶;若患者有脑干或脊髓综合征,其责任病灶不在MS病灶数统计之列)。但2016年MAGNIMS改变了MS疾病空间播散的MRI标准 ,以下5个CNS病灶中至少有2处受累可明确疾病空间播散: 1. 三个或三个以上脑室周围病灶; 2. 一个或多个幕下病灶; 3. 一个或多个脊髓病灶; 4. 一个或多个视神经病灶; 5. 一个或多个皮质或近皮质病变(如患者存在脑干或脊髓综合征,或视神经炎,这些症状性病灶同样算病灶数量)。进一步明确MS 磁共振病灶特点:皮质/近皮质病灶指皮质附近的白质受累,皮质受累,或两者同时累及,近皮层病灶是MS的特征性表现,这些病灶必须与皮层接触。建议不要使用“皮层下病灶”,会使病灶范围扩大化。指出侧脑室旁多发病灶 , 垂直于侧脑室的类圆形病灶 (Dawson手指征),脑干和小脑多发病灶特征。 强化效应是MS的另一个典型特征,病灶出现1个月内都会有强化,MS中强化和非强化病灶共存可作为时间和空间多发的影像学证据。强化病灶都是新发病灶,由于Gd增强仅在1个月内出现,因此能提供时间多发的证据 。7T核磁示多发性硬化皮质改变很常见。NMOSDs患者无皮质病理改变。而在MS的队列中,发现18例患者中的7例患者共36处白质皮层病灶,8处皮层内病灶,8处软脑膜下皮质病灶。研究者指出,MS的皮质改变很常见,但并不见于NMOSDs患者,这也可能反映潜在发病机制的区别。中央静脉征或可成为一种诊断多发性硬化的新型工具。北美多发性硬化影像检查合作组提出了最新共识声明 ,我们应注意临床应用。
1. MS的急性期治疗(1)糖皮质激素(Glucocorticoids)激素治疗的原则为大剂量,短疗程冲击治疗,不主张小剂量长时间应用激素。i.糖皮质激素治疗,短期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复(A级推荐)。 ii. 任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益(B级推荐)。 iii.依据一项Ⅱ级证据研究结果显示定期激素冲击对RRMS患者的长期治疗可能获益,能减缓疾病进展和脑萎缩程度(C级推荐)。 适用于MS的皮质类固醇激素为甲基泼尼松龙。推荐的方法:常规用法为从1g/d开始,静脉滴注3~4 h,共3d;然后剂量减半,每个剂量用3d,直至减完,一般24d减完。具体如果应用甲基泼尼松龙1 g / d静脉冲击治疗3 d后,改为500 mg / d,用3 d,240 mg / d×3d,120 mg / d×3d,之后改强的松口服60 mg / d×3d,30mg/d×3d,15 mg / d×3 d,5 m g / d×3 d,最后减停。若在激素减量的过程中再次复发,患者出现新的体征和(或)MRI出现新的病灶,可再次甲基泼尼松龙冲击治疗。总体来说激素治疗有效率较高,对MS急性期的有效率大概80%左右。一般来说,急性发作明显时用激素效果较好,发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在24~72 h,通常24h可见效,患者用药后很快感到好转,诱发电位和MRI也能看到不同程度的好转。 妊娠及分娩对MS的复发率可能有一定的影响,一般来说,怀孕期间复发率降低,但分娩后一段时间(特别前3个月)是复发率较高的时机。有研究比较了22例患者产后不用激素治疗和20例患者产后用激素治疗的效果,认为产后应用激素治疗可以减少、预防急性复发。 激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱,血糖、血压、血脂异常等是可预防的,但是大剂量激素引起的心律失常,仍无有效预防的方法,临床医师必须密切注意一旦出现心律失常应及时处理,甚至停药。此外,应尽量控制激素的量和疗程以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。(2 血浆置换(Plasma exchange)血浆置换又称血液净化,包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。 i.依据一致的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级证据研究结果,血浆置换对进展型MS的治疗效果很小或无效(A级推荐)。 ii. 血浆置换对II型病理(体液免疫显著)的急性期严重脱髓鞘有治疗效果,对常见的MS无效(C级推荐)。 总的来说,血浆置换在MS的疗效不肯定,一般不作为急性期的首选治疗,仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。M S主要是细胞免疫介导的免疫性疾病,因此血浆置换的效果可能较差,做特异性的细胞免疫成分去除,疗效可能会更好一些。(3)静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin,IVIg) 从目前的资料看,IVIg的总体疗效仍不明确,仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0.4g,连续用5 d为一个疗程,5d后,如果没有疗效,则不建议患者再用;如果有疗效但疗效不是特别满意,可继续每周用1 d,连用3~4周。 因此,MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,对严重的顽固性发作(对激素反应差)可用IVIg或血浆交换。2.MS的缓解期治疗(疾病调节治疗 - Disease modifying therapy,DMT)(1) 干扰素β(Interferon beta IFNβ) IFNβ-1a是糖基化的重组哺乳动物细胞产物,与天然干扰素的氨基酸序列完全相同;IFNβ-1b是大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物,其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代。有无糖基的结构差异导致了两者的临床特性差异:①活性不同, 带糖基的IFNβ-1a 的活性远大于IFNβ-1b;②与IFNβ-1b相比,IFNβ-1a使用后产生中和抗体的所需时间较长,抗体滴度较低,这可能与糖基对一些免疫位点的保护作用有关。利比(Rebif )是惟一经中国国家食品药品监督管理局( SFDA)批准用于治疗MS的IFNβ-1a。干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用,这种免疫调节作用通过多重机制实现,其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。i. IFNβ能降低RRMS患者或有很高风险发展成为MS的CIS患者的发作次数(A级推荐)。IFNβ治疗能减少MRI病灶及延缓肢体残疾的进展(B级推荐)。 ii. 对于极有可能发展为临床确诊的MS或已确诊的RRMS或SPMS患者,如有条件应使用IFNβ治疗(A级推荐)。IFNβ对无复发的PPMS患者疗效不肯定(U级?推荐)。 iii. IFNβ治疗MS时存在与IFN用法相关的剂量效应曲线(B级推荐),大剂量IFNβ-1a (44μg皮下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量IFNβ-1a(22μg皮下注射,每周3次)。 iv. MS患者用IFNβ治疗能产生中和抗体(A级推荐), IFNβ-1a产生中和抗体的发生率较IFNβ-1b低(B级推荐),中和抗体的存在可能与IFN-β的临床治疗下降有关(C级推荐)。(2) 醋酸格列默(Glatiramer acetate) 是人工合成的多肽链,由4种氨基酸(L-谷氨酸,L-赖氨酸,L-丙氨酸和L-酪氨酸)以一个特定的摩尔比(1.4:3.4:4.2 :1.0)组成,其作用机制目前尚未明确,可能与免疫调节有关。醋酸格列默能减少RRMS患者发作次数(A级推荐)。(3) 米脱蒽醌(Mitoxantrone) 为抗肿瘤药物,也是免疫抑制剂,美国FDA在2000年批准适用于重症RRMS患者或SPMS,PRMS患者,这是第一个被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂。使用时应注意其心脏毒性,应用不能超过两年,为治疗MS二线药物。 i. 米脱蒽醌可以减少RRMS患者的复发率(B级推荐),但是在疾病的早期阶段,米脱蒽醌的潜在毒性超出了临床收益。 ii. 米脱蒽醌可能对于SPMS的疾病进展方面有一定疗效(C级推荐)。(4) 那他株单抗(Natalizumab) 为重组α4-整合素单克隆抗体,能阻止激活的T淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统引起免疫反应。该药治疗MS有显著疗效,能使MS复发率减少68%,使MR I新病灶数减少83% ,是目前治疗RRMS疗效较好的药物(A级推荐)。至今有5例患者应用那他株单抗并发进行性多灶性白质脑病报道,为治疗RRMS的二线药物。(5)免疫抑制剂 无条件应用IFNβ、有复发倾向的患者可审慎地应用免疫抑制剂治疗,但免疫抑制剂疗效较上述IFNβ等药物差,预防复发作用的证据不够充分,且长期应用均有一定副作用。但由于MS缓解期其免疫活动仍在进行中,可慎重考虑应用免疫抑制剂,充分估价其疗效/风险比。临床上常用硫唑嘌呤、环孢素A,也有用环磷酰胺及甲氨蝶呤者。 硫唑嘌呤可能减少MS患者的复发(C级推荐) ,对于残疾进展无效(U 级推荐)。常用量为每千克体重2 mg/d,从小剂量开始逐渐增加,总量为每千克体重10 g。用药期间需严密监测血常规、肝肾功能,若白细胞低于正常应立即停药,肝肾功能异常也应停药。除硫唑嘌呤外,其他免疫抑制剂因缺乏证据,一般不主张用于RRMS的缓解期治疗,可试用于SPMS。 环孢菌素对进展型MS具有一定治疗效果(C级推荐),但应注意其肾毒性。(7) 静脉注射大剂量免疫球蛋白 至今对静脉免疫球蛋白的研究普遍病例数较少,缺乏临床及MRI预后的完整资料,因此,仅可认为间断静脉免疫球蛋白可能降低复发缓解型MS的发作次数(C级推荐),现有证据提示静脉免疫球蛋白在延缓疾病进展方面效果甚微(C级推荐)。3. MS对症治疗(1) 痛性痉挛,可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛,还可应用其他抗癫药物。(2) 慢性疼痛、感觉异常等可用阿米替林、度洛西丁。(3) 抑郁焦虑,可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。(4) 乏力、疲劳,是MS患者较明显的症状,金刚烷胺每次0. 1g,每日3 次,可供推荐。(5) 震颤,可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。(6) 膀胱直肠功能障碍:配合药物的治疗或借助导尿等处理。(7) 性功能障碍,可应用万艾可等。(8) 肢体及语言功能障碍,功能康复。